案情簡(jiǎn)介

林女士（27歲）因“停經(jīng)39+1周，陣發(fā)性腹痛3小時(shí)”到縣醫(yī)院住院待產(chǎn)。入院診斷:孕1產(chǎn)0宮內(nèi)妊娠39+1周LOA臨產(chǎn)，入院后行陰檢，胎方位L0A，胎心音：140次/分，宮口擴(kuò)張3cm。當(dāng)晚22:50陰查宮口開6cm，宮縮30″，間隔4′。23:20，有陣發(fā)性腹痛，無(wú)陰道流液，胎心音140次/分，宮縮40″/3′，常規(guī)消毒下陰檢：宮口開8cm，羊水囊脹，胎方位LOA，先露考慮胎頭下降不明顯，予行人工破膜。經(jīng)患者及家屬同意后，醫(yī)院對(duì)患者進(jìn)行人工破膜。23:35，宮口全開。

次日00:00，林女士出現(xiàn)胎心音98-106次/分，陰檢宮口開10cm，先露S=0，考慮胎兒宮內(nèi)缺氧。00:03，其丈夫在《知情談話記錄》中簽名，并寫明不同意剖宮產(chǎn)。00:25，經(jīng)擠壓腹部后娩出一名女活嬰，嬰兒出生后進(jìn)行阿氏評(píng)分1分鐘9分，5分鐘9分，十分鐘9分，體重2360g，為低體重兒。醫(yī)生檢查新生兒，考慮其為低體重兒，不排除缺血缺氧性腦病、腦出血、腦癱等情況，且嬰兒母親B鏈陽(yáng)性，不排除新生兒感染等情況，經(jīng)家屬同意后轉(zhuǎn)入新生兒科治療，考慮診斷：1.先天性肺炎；2.頭顱血腫；3.足月小樣低體重兒；4.新生兒缺血缺氧性腦病待排；5.顱內(nèi)出血待排。

00:50，新生兒科隨即收住入院。次日17：30嬰兒出現(xiàn)反應(yīng)差、口唇微發(fā)紺、痰鳴。經(jīng)搶救無(wú)效于23:55宣告臨床死亡。一周后，醫(yī)患雙方對(duì)病歷進(jìn)行了封存?；挤秸J(rèn)為縣醫(yī)院的醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)，造成新生兒死亡，起訴要求賠償各項(xiàng)損失共計(jì)114萬(wàn)余元。

法院審理

訴訟中，患方申請(qǐng)醫(yī)療損害鑒定，同時(shí)申請(qǐng)?jiān)谶M(jìn)行醫(yī)療損害鑒定前，先對(duì)電子病歷作真實(shí)性鑒定，以查明縣醫(yī)院是否存在篡改病歷行為。鑒定機(jī)構(gòu)到縣醫(yī)院提取電子病歷時(shí)，要求縣醫(yī)院提供第三方備份的電子病歷，由于服務(wù)器空間有限，第三方備份已不存在。鑒定所出具現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查記錄，確定縣醫(yī)院未能提供電子病歷作鑒定?；挤揭钥h醫(yī)院未按衛(wèi)健委的規(guī)定保管電子病歷，提交的紙質(zhì)病歷沒(méi)有原始的電子病歷數(shù)據(jù)證實(shí)其真實(shí)性，無(wú)法反映患者就診的真實(shí)情況，不能作為證據(jù)提供送檢至鑒定機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致醫(yī)療損害責(zé)任鑒定未能進(jìn)行為由，撤回醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)，要求以偽造、篡改病歷推定醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)。

一審法院認(rèn)為，患方未申請(qǐng)醫(yī)療損害鑒定，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果，鑒于本案由于第三人服務(wù)器因內(nèi)存不足，自行刪除了涉案電子病歷，非因縣醫(yī)院的主觀因素造成，但確屬造成患方無(wú)法對(duì)電子病歷是否篡改、真實(shí)性的鑒定順利進(jìn)行。且本案嬰兒的死亡，確實(shí)給患方造成極大的精神痛苦，判決縣醫(yī)院補(bǔ)償患方精神損害撫慰金7萬(wàn)元。

患方不服，提起上訴?；挤秸J(rèn)為，其一審已經(jīng)提出醫(yī)療損害鑒定，鑒定的基礎(chǔ)是病歷需要具備真實(shí)合法性，是縣醫(yī)院未能提交由其保管的與糾紛有關(guān)的電子病歷資料，導(dǎo)致鑒定未能進(jìn)行，應(yīng)推定縣醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)，承擔(dān)全部賠償責(zé)任。醫(yī)方認(rèn)為，患方以電子病歷第三方備份不存在無(wú)法鑒定電子病歷是否篡改為由適用過(guò)錯(cuò)推定原則不應(yīng)支持。

二審法院認(rèn)為，事發(fā)后雙方封存了相關(guān)病歷，縣醫(yī)院也提交了紙質(zhì)病歷和電子病歷，未能提交的是第三方備份的電子病歷，不能就據(jù)此推定電子病歷存在偽造、篡改。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡(jiǎn)析

病歷是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中最重要的證據(jù)，也是醫(yī)患雙方在訴訟中爭(zhēng)議的焦點(diǎn)之一，常見(jiàn)的爭(zhēng)議點(diǎn)集中在醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在隱匿、篡改、偽造病歷的行為。按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷，電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。在當(dāng)前信息化加速發(fā)展和大數(shù)據(jù)時(shí)代來(lái)臨的背景下，電子病歷的重要性更為突顯，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)電子病歷的書寫和保管亦應(yīng)更為慎重。

病歷在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中的作用主要有以下幾個(gè)方面：一是證明醫(yī)患關(guān)系的存在。病歷中包含患者的基本信息、就診科室、主治醫(yī)生等內(nèi)容，能夠清晰地顯示醫(yī)患雙方的身份和診療關(guān)系的確立，這是提起訴訟的前提條件。二是評(píng)估醫(yī)療行為的合理性與合法性。通過(guò)對(duì)病歷中患者的癥狀、體征、檢查結(jié)果、診斷結(jié)論、治療方案、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄以及醫(yī)囑執(zhí)行情況等的審查，可以評(píng)判醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中的醫(yī)療行為是否符合醫(yī)療常規(guī)、醫(yī)療原則和技術(shù)規(guī)范，是否存在誤診、漏診、過(guò)度治療等情況，從而確定醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)。

三是認(rèn)定因果關(guān)系和損害程度。病歷能夠反映患者的病情演變、診療過(guò)程和最終結(jié)果，有助于判定醫(yī)療行為與患者損害后果之間是否存在直接因果關(guān)系，以及損害的具體程度，為確定責(zé)任歸屬和劃分損害賠償額度提供依據(jù)。四是作為鑒定和評(píng)估的依據(jù)。在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，法院通常會(huì)根據(jù)當(dāng)事人的申請(qǐng)委托專業(yè)的鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)方的醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)等專業(yè)問(wèn)題進(jìn)行鑒定，而病歷則是鑒定和評(píng)估的最重要的依據(jù)。病歷的書寫規(guī)范、保存完整情況等，反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平和醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識(shí)。如果病歷存在篡改、偽造、隱匿等問(wèn)題，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》第一千二百二十二條的規(guī)定，可推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)。

訴訟中當(dāng)事人對(duì)自己提出的訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對(duì)方訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)，應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)加以證明。患者主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)提交到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、受到損害的證據(jù)。患者無(wú)法提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)、診療行為與損害之間具有因果關(guān)系的證據(jù)，需要依法向人民法院提出醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)。在法院作出判決前，如果未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實(shí)主張的，依法應(yīng)由負(fù)有舉證證明責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利的后果。本案中患方負(fù)有舉證證明縣醫(yī)院醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)及該過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致了損害后果的發(fā)生。

對(duì)電子病歷是否存在篡改及真實(shí)性進(jìn)行鑒定的目的是推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)，但并不是在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中的唯一舉證救濟(jì)途徑，患者仍可申請(qǐng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有過(guò)錯(cuò)、診療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行鑒定，通過(guò)鑒定機(jī)構(gòu)作出的鑒定意見(jiàn)來(lái)完成其需承擔(dān)的舉證責(zé)任。本案中，醫(yī)患雙方在事發(fā)后即封存了相關(guān)紙質(zhì)病歷，醫(yī)院在訴訟中也提交了紙質(zhì)病歷和電子病歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有過(guò)錯(cuò)、診療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系本可通過(guò)醫(yī)療損害鑒定作出專業(yè)認(rèn)定，但患方卻在未經(jīng)鑒定機(jī)構(gòu)因醫(yī)方未能提交第三方備份的電子病歷導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有過(guò)錯(cuò)、診療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系無(wú)法鑒定而不予受理前，自行撤回鑒定申請(qǐng)，導(dǎo)致其未能完成其應(yīng)承擔(dān)的舉證責(zé)任，承擔(dān)了舉證不能的不利后果。

重慶承業(yè)律師事務(wù)所提醒您，病歷作為醫(yī)療糾紛中的重要證據(jù)，其真實(shí)性和完整性至關(guān)重要。如果您在醫(yī)療糾紛中遇到類似問(wèn)題，建議及時(shí)尋求專業(yè)律師的幫助，以確保您的合法權(quán)益得到充分保障。